Абдоминальная миомэктомия

 Показанием к оперативному лечению миомы матки является наличие симптоматической миомы матки, т.е. миомы, которая себя клинически проявляет, а также наличие ее быстрого роста:

•     кровотечения, приводящими к анемизации пациентки;
•     боли;
•     бесплодие при отсутствии других причин, а также при наличии миомы матки, деформирующей полость;
•     острые состояния, связанные с нарушением питания (перекрут ножки опухоли).

Лечение миомы матки – вопрос довольно-таки не простой. Ведь с одной стороны – это опухоль матки, хотя и доброкачественная, но все «подходы» к ней должны соответствовать определенным правилам. Как и при любой опухоли, при миоме матки в большинстве случаев закладываются сразу несколько очагов роста (в 85% случаев миома матки множественная), миома матки имеет автономный рост и, как всякая опухоль, сопровождается образованием новых сосудов.

С другой стороны, миома матки крайне редко озлокачествляется и может себя никак клинически не проявлять, что позволяет проводить наблюдение и не проводить никакого лечения. Всемирная организация здравоохранения к факторам бесплодия относит лишь миому матки, деформирующую полость матки (с центрипетальным ростом или миома матки субмукозной локализации).

Особую сложность представляют пациенты, у которых имеет место сочетание миомы матки и аденомиоза (внутреннего эндометриоза матки). По данным ряда авторов частота сочетания данных диагнозов составляет от 65 до 84%. Очевидно, что в этой группе пациенток лечения только миомы матки будет недостаточным, и выбор метода будет проводиться с учетом сопутствующей патологии.

Абдоминальная (открытая) миомэктомия заключается в иссечении (энуклеации) миоматозных узлов лапаротомическим доступом, матка при этом не удаляется.

Данному методу отдаётся предпочтение в тех ситуациях, когда стоит вопрос о необходимости сохранения репродуктивной функции при наличии новообразований больших размеров (превышающих 7-10 см в диаметре), быстро растущих и деформирующих полость матки, а также в случае межмышечного расположения опухоли. Именно абдоминальная миомэктомия даёт возможность более надёжно сопоставить края ложа удалённой большой миомы и произвести наложение двурядных викриловых швов. Что крайне важно, так как от состоятельности рубца на матке напрямую зависят течение планируемой беременности и ведение родов.

Лапаротомический доступ с целью проведения миомэктомии также показан при синдроме тазовых болей, сдавлении кишечника и мочевого пузыря, низком шеечно-перешечном расположении новообразования (особенно по боковой и задней стенкам матки), сочетании миомы с другой патологией органов женской половой сферы, требующей оперативного вмешательства.

Открытую миомэктомию проводят и в экстренных ситуациях, связанных с перекрутом ножки опухоли, кровотечением, некрозом или нагноением миоматозного узла. Данное вмешательство применяется в качестве альтернативы лапароскопической методике при отсутствии необходимого оборудования в клинике.

Операция идёт под общим наркозом. В ходе неё выполняют два разреза. Первый – на передней брюшной стенке в так называемой зоне бикини – для обеспечения доступа к органу. После чревосечения матка тщательно осматривается и выбирается место, наиболее целесообразное для последующего разреза её стенки. 

При подбрюшинной миоме на ножке новообразование отсекают не у самой стенки органа, а ближе к узлу, не нарушая при этом целостности его капсулы. Подоплёкой к этому служит тот факт, что в состав основания опухоли входит часть тканей стенки матки. Следовательно, если отсечь ножку в непосредственной близости к органу, образовавшуюся рану будет очень трудно стянуть швами, так как они довольно часто прорезаются.

При межмышечной локализации опухоли рассечение миометрия выполняют в месте наибольшего выпячивания узла. Новообразование захватывают щипцами, а затем вылущивают из капсулы тупым и острым путём. После осуществления гемостаза ушивают раневое ложе. По аналогичной схеме производится удаление других миоматозных узлов.

На стенку матки накладывают два ряда непрерывных кетгутовых швов, что исключает развитие ишемии и гематом. После туалета и тщательной ревизии брюшной полости абдоминальный разрез послойно ушивается.

При выполнении открытой миомэктомии может возникнуть ряд осложнений, таких как кровотечение, влекущее за собой удаление органа, инфицирование, ранение соседних органов и смежных сосудов, а в более отдалённом периоде – спаечные процессы в полости матки и малом тазу, грозящие бесплодием.

Следует отметить, что абдоминальная миомэктомия проводится при количестве узлов не более четырёх. В тех случаях, когда имеются множественные образования, удаление которых негативно отражается на сохранении детородной функции, при высоком риске рецидива, необходимо выполнение гистерэктомии (удаление матки).